Přihláška do SIM CPS

Dotazník pro databázi členů: 

                                                   
Příjmení   
Jméno   
Titul, věd. a škol. hodnost  
Ročník narození  
Promoce (kde/kdy)   
Specializovaná způsobilost   
Další atestace/certifikované kurzy  
V intenzivní péči od roku  
Členství v odborných spol.  
Pracoviště   
Oddělení  
Adresa pracoviště  
E-mail   
Telefon  
Telefon mobilní